由K Stiasny-kolster教授根据国际睡眠障碍分类于2007年编纂，用于快速眼动睡眠期行为障碍评估[3]。RBD 筛查问卷 (RBDSQ) 是一种 13 个项目的问卷，借此受试者可根据睡眠障碍国际分类第二版 (ICSD-II) 对 RBD 的多种临床特点进行自我评定。分界值：普通人群以5分为为界[3]，帕金森病人以6分为界[4]。

姓名： 性别： 年龄： 日期：

目前平均每天睡眠时间： 小时
打鼾：是 □ 否 □
失眠：是 □ 否 □ 1. □需每天服用安眠药 2. □一月中数次服用安眠药 3. □一年中数次服用安眠药
最近服用的安眠药物： RBD：
夜眠间是否做恶梦，有时候还会手舞足蹈，甚至于跌落床下？是 □ 否 □ 不知道 □
1. □ 我经常有非常逼真的梦境。
2. □ 我的梦中经常有攻击性或充满暴力的动作
3. □ 梦中的内容经常与我的夜间行为相一致
4. □ 睡着以后，我知道上肢或下肢有运动
5. □ 经常因此伤及我的同床或者自伤
6. 在梦中有以下现象：
□ 大声说话、叫喊，骂人及大笑
□ 出现突然的肢体运动，如“打架样”
□ 与睡眠无关的复杂肢体姿势，如游泳、敬礼、从床上跌落等
□ 床周围的东西如台灯、书籍、眼镜等掉落下来
7. □ 这些行为会将我弄醒
8. □ 醒后几乎能很好的记住梦中的内容
9. □ 我的睡眠经常受到影响
10. □ 我有中枢神经系统疾病（如卒中、头部外伤、继发性PDS、RLS、发作性睡病、抑郁、癫痫、中枢系统感染等）
RLS：
夜间睡觉是否有双下肢不舒服的感觉（蚁走感、酸胀感、刺痛或说不出的不舒服感觉），起来走路或按摩后能好转？是 □ 否 □ 不知道 □
近期是否使用抗焦虑和抑郁类药物：是 □ 否 □ 不知道 □
有无使用下列药物：（请勾选）
1.赛乐特 2.百忧解 3.优克 4.喜普妙 5.兰释 6.黛力新 7.文拉法辛 8.度洛西丁
9.阿米替林 10.米氮平 其他：

参考文献

[1] https://wenku.baidu.com/view/32d005d26c85ec3a86c2c5c4.html

[2]丁岩, 常红, 詹淑琴,等. 首次急性缺血性卒中患者发病前睡眠障碍的调查[J]. 北京医学, 2017, 05(32):34-37.

[3] Stiasny-Kolster K, Mayer G,Schafer S, et al. The REM sleep behavior disorder screening questionnaire–anew diagnostic instrument[J]. Mov Disord,2007,22(16):2386-2393.

[4] Nomura T, Inoue Y, Kagimura T,et al. Utility of the REM sleep behavior disorder screening questionnaire(RBDSQ) in Parkinson’s disease patients[J]. Sleep Med,2011,12(7):711-713.