在过去的1周
1.您对下肢或上肢不舒适症状严重程度的总体评价是？*
非常重 4
重度 3
中度 2
轻度 1
无 0
2.出现下肢不宁腿综合征的症状时您渴望活动的需求有多强烈*
非常强烈 4
强烈 3
较强烈 2
一般 1
无 0
3.活动后您下肢或上肢的症状能缓解多少？*
无缓解 4
轻度缓解 3
中度缓解 2
轻度 1
无 0
4.因为下肢不宁综合征您的睡眠受到影响有多严重？*
非常重 4
重度 3
中度 2
轻度 1
无 0
5.因为下肢不宁综合征您感到疲劳或困倦的症状有多严重？*
非常重 4
重度 3
中度 2
轻度 1
无 0
6.总的来说您认为您的下肢不宁综合征病情有多重？*
非常重 4
重度 3
中度 2
轻度 1
无 0
7.您下肢不宁综合征发作频率如何？*
很经常（每周6-7d） 4
经常（每周4-5d）     3
有时（每周2-3d）     2
偶尔（每周<=1d）    1
无  0
8.出现下肢不宁综合征症状时平均持续时间有多长？*
非常长（>=8h/24h）4
长（3-8h/24h）          3
较长（1-3h/24h）      2
短(<1h/24h）              1
无  0
9.下肢不宁综合征对您日常生活和工作（如家庭生活、家务劳动、社会活动以及工作影响）的严重程度？*
非常重 4
重度 3
中度 2
轻度 1
无 0
10.下肢不宁综合征的症状对您的情绪（如气愤、抑郁、沮丧、焦虑和易怒），影响的严重程度？*
非常重 4
重度 3
中度 2
轻度 1
无 0