柏林问卷 – 睡眠呼吸中止症自我检测表 (BERLIN QUESTIONNAIRE)

 

基本数据:

身高(公分) ________ 体重(公斤)________ 年龄______ 性别: □男 / □女

(请正确填写以上之基本数据, 并在以下问题的方格子内打勾、或圈选、或做标记, 以便我们能清楚的辨识您的答案。每题只能圈选一个答案。)

 

第一项

第1题. 您睡觉时是否打鼾?

□ a. 是

□ b. 否

□ c. 不知道

 

如果您会打鼾:

 

第2题.  您打鼾的声量程度:  

□ a. 比呼吸声稍微大声一点

□ b. 跟讲话声差不多

□ c. 比讲话声还大

□ d. 非常大声, 连隔壁房间都听得到

 

第3题. 您打鼾的频率

□ a. 几乎每天都打鼾

□ b. 每周3~4次

□ c. 每周1~2次

□ d. 每月1~2次

□ e. 从未打过鼾, 或几乎从未打过鼾

 

第4题. 您的打鼾是否打扰到别人?

□ a. 是

□ b. 否

□ c. 不知道

 

第5题. 在您睡眠期间, 是否有人注意到您有停止呼吸的现象及其发生频率?  

□ a. 几乎每天都会发生停止呼吸的现象

□ b. 每周3~4次

□ c. 每周1~2次

□ d. 每月1~2次

□ e. 从未发生过停止呼吸的现象、或几乎从未发生过

第二项

第6题. 睡眠后, 您感觉疲累的程度

□ a. 几乎每天都感觉疲累

□ b. 每周3~4次感到疲累

□ c. 每周1~2次感到疲累

□ d. 每月1-2次感到疲累

□ e. 从未感到疲累、或几乎从未感到疲累

 

第7题. 当您走路时, 会感到疲累吗?  

• 几乎每天都感到疲累

□ b. 每周3~4次感到疲累

□ c. 每周1~2次感到疲累

□ d. 每月1-2次感到疲累

□ e. 从未感到疲累、或几乎从未感到疲累

 

第8题. 当您开车时, 会打盹或打瞌睡吗?  

□ a. 会

□ b. 不会

 

如果您开车时会打瞌睡:  

 

问9题. 开车会打瞌睡的发生频率如何?

• 几乎每天开车都会打磕睡

□ b. 每周3~4次

□ c. 每周1~2次

□ d. 每月1-2次

□ e. 开车时从未打瞌睡、或几乎从未打瞌睡

 

第三项  

第10题. 您有高血压吗?

□ 有

□ 没有

□ 不知道

 

Berlin问卷的3组问题中有2组或者多余2组阳性则认为该被试发生OSA的风险高。