1.您是否与病人一起生活（如果不是，问卷到此结束）
是
否
2.您是否与患者在同一房间睡眠
是
否

如果没有：
a.是因为他/她的睡眠行为（比如鼾声太响，做梦等等）吗？
是
否
以下题目中所描述的事件，至少需要发生3次及以上，才能选择是
3.您是否目睹过患者睡眠中做出”梦中的动作”（如：用肢体在空中击打或甩动，大喊或尖叫）
是
否
6. 如果是：
a.这种情况出现多久了
年______
月______
b.患者曾因为这些动作受伤吗（烧伤、切割伤、骨折等）
是
否
c.患者的床伴曾因为他的这些动作而受伤吗（烧伤、切割伤、骨折等）
是
否
d.患者是否告诉您在梦中被追逐、被袭击，或者有自我防卫的行为
是
否
e.若患者醒后告知您他的梦，那么他描述的梦中动作的细节，是否和您看到的他在睡梦中的动作相吻合
是
否
4.患者是否有睡眠中腿部反复抽动（不仅发生在入睡时）
是
否
5.患者是否抱怨下肢不安宁、紧张、刺痛、虫爬感，并因此导致入睡困难或睡眠不能维持
是
否
如果是：
a.患者是否告诉你，当他/她移动腿或四处走动时，这些腿的感觉会减少
是
否
b.什么时候这些感觉是最糟糕的？
下午6时前
下午6时后
6.患者是否曾在睡觉时在卧室或房子周围走动
是
否
7.患者是否曾因鼻子发出哼声或窒息使自己醒来？
是
否
8.患者在睡眠期间是否出现过呼吸暂停
是
否
如果是：
a.患者目前是否为此接受治疗（如CPAP）？
是
否
9.患者晚上是否有腿抽筋？（例如，腿部某些肌肉剧烈疼痛）？
是
否
10.评估患者过去3周的总体清醒度
0分表示患者整日均在睡眠
10分表示患者能完全觉醒或正常觉醒

参考文献

[1] https://www.mayoclinic.org/documents/msq-copyrightfinal-pdf/doc-20079462